DE EXPERT Arts en seksuoloog Cobi Reisman is expert op het gebied van de mannelijke gezondheid en seksualiteit. Hij heeft zijn eigen praktijk (flare-health.nl), waar hij mannen, vrouwen en stellen met verschillende seksuologische problemen behandelt.
Komt een man bij de dokter - laten we hem Rob noemen. Rob geeft de arts een klamme hand en steekt van wal: ‘Dokter, ik weet niet wat er met mij aan de hand is. Ik ben niet vooruit te branden, zelfs een wandeling met de hond is me al te veel. Ik heb nergens meer zin in. Zélfs niet in seks. Nu we het er toch over hebben: het kost me tegenwoordig moeite om een fatsoenlijke stijve te krijgen. En dan nog iets: ik zweet veel. ’s Nachts word ik wakker en dan is mijn hoofd at, mijn borst nat, zijn de lakens nat. Ook overn g kan bij de minste inspanning het zweet van da voorhoofd en nek gutsen. Het lijken wel mijn opvliegers, zei mijn vrouw laatst.’
De dokter kijkt nog eens goed naar Rob. Hij ziet een man van middelbare leeftijd. Het zweet parelt op zijn voorhoofd, zijn ogen staan vermoeid, onder het strak gespannen overhemd golft zijn buik over de broekriem. Zou een huisarts bij dergelijke symptomen misschien het eerst aan een depressie denken, bij arts en seksuoloog Cobi Reisman gaan andere alarmbellen rinkelen. Hij ziet ze de laatste jaren steeds vaker op zijn spreekuur: mannen met flink overgewicht die klagen over vermoeidheid, lusteloosheid, seksuele problemen, verlies van libido, opvliegers. Klachten dus die sterk lijken op de typische kwalen van vrouwen in de overgang. Is dat niet gek, een man met opvliegers?
Nee, zegt Reisman, dat is verklaarbaar, want bij zowel mannen als vrouwen wordt deze waslijst aan ongemakken veroorzaakt door een drastische afname van het geslachtshormoon. Duikelt bij alle vrouwen tijdens de overgang het vrouwelijke hormoon oestrogeen met een rotvaart naar beneden; bij sommige mannen kan na hun 45ste een ernstig tekort aan het mannelijk hormoon testosteron ontstaan. Soms door ziekte, vaker door een levensstijl met te weinig beweging en te veel eten, drinken en roken. Vooral mannen met een flinke bierbuik lopen extra risico.
De mannelijke overgang bestaat dus echt?
‘Ja, voor een kleine groep mannen bij wie het testosteronniveau extreem snel achteruitholt, zou je inderdaad kunnen spreken van een andropauze, mannelijke overgang, penopauze, hoe je het ook wilt noemen. De medische term voor dit verschijnsel is laat hypogonadisme. Dat betekent letterlijk: het onvoldoende functioneren van de geslachtsklieren op latere leeftijd. Dat gebeurt bij lang niet alle mannen, terwijl wel alle vrouwen vroeg of laat in de overgang komen. Bij hen daalt dan in relatief korte tijd - in vijf tot tien jaar - de hoeveelheid oestrogeen met meer dan tachtig procent.
Na de menopauze zijn alle vrouwen onvruchtbaar, in tegenstelling tot mannen die tot op hoge leeftijd kinderen kunnen verwekken. Toch is er ook bij hem wel degelijk sprake van een afname van het mannelijke hormoon testosteron.
Reisman: ‘Bij alle mannen daalt vanaf het dertigste levensjaar de testosteronspiegel met ongeveer een procent per jaar. Dat is een geleidelijke afname waarvan je niet veel merkt. Belangrijker is de hoeveelheid vrije testosteron: die neemt vanaf je dertigste met anderhalf procent per jaar af. Dat betekent dat als je vijftig bent geworden, de hoeveelheid vrije testosteron met dertig procent is afgenomen. Alleen die vrije, ongebonden vorm is biologisch actief. Bij ongeveer een kwart van de mannen daalt de hoeveelheid vrije testosteron extreem. Soms tot een dramatisch laag niveau.’
En wat heeft levensstijl daarmee te maken?
‘Mannen met overgewicht en vooral mannen met een flinke buik lopen meer risico. Dat heeft te maken met de aard van het buikvet, ook wel visceraal vet genoemd. Anders dan bijvoorbeeld het vet rond je heupen, is visceraal vet hormonaal actief: met behulp van het aromatase-enzym dat zich in dat vet bevindt, wordt testosteron omgezet in het vrouwelijke hormoon oestrogeen. Onder invloed van dat oestrogeen gaat de productie van testosteron nog meer omlaag, waardoor het probleem alleen maar verergert.’ Dikbuikige mannen lopen nog meer gevaren, zegt Reisman. Buikvet veroorzaakt namelijk ook een hoge bloeddruk, hoog cholesterol en diabetes. ‘Mannen die hieraan lijden hebben een grote kans op hart- en vaatziekten. En ze hebben drie keer zo vaak een gebrek aan testosteron. In de groep mannen met suikerziekte heeft zelfs veertig procent een tekort. Die ziekten tezamen worden ook wel de deadly quartet genoemd.’
Wat doet een lage testosteronspiegel met een man?
‘Wat het meest in het oog springt: minder goeie erecties en minder zin in vrijen. Het hormoon zorgt bovendien voor sterke botten, bij een tekort loop je dus grotere kans op botbreuken. Je bent meer vermoeid en vaker ziek. Daarnaast is er een hoger risico op hart- en vaatziekten.’
Zo’n man, legt Reisman uit, kun je vergelijken met een patiënt die chemisch is gecastreerd door medicijnen tegen prostaatkanker. Bij beiden is de testosteronspiegel dramatisch naar beneden gedonderd. De top drie van klachten bij de dikbuikige man én de prostaatkankerpatiënt: vermoeidheid, erectiestoornissen en opvliegers.
‘Vooral mannen met een flinke buik lopen risico’
‘Van een actieve, prestatiegerichte kerel is hij veranderd in een lusteloos type dat in slaap valt in zijn stoel en niet vooruit te branden is. Een man met een krachteloos lijf zonder spieropbouw, zonder noemenswaardige baardgroei of ochtenderecties.’
Lopen alle dikkere mannen gevaar?
‘Bij een buikomvang van boven de 94 centimeter kom je in de gevarenzone. Je moet je echt zorgen gaan maken bij meer dan 102 centimeter.’
Wat zegt u tegen zo’n buikige man die de spreekkamer binnenkomt en zegt: ‘Dokter, ik krijg ’m niet meer omhoog. Mijn vrouw klaagt dat we het nooit meer doen.’ Bent u streng tegen hem?
‘Zit hij in de gevarenzone, dan draai ik er niet omheen. Ik vertel hem over de risico’s en ik zeg waar het op staat: dat hij meer moet bewegen en moet afvallen. Gemotiveerde mensen verwijs ik door naar de diëtist - mensen hebben vaak geen benul wat ze moeten eten - en naar de fysiotherapeut voor een bewegingsprogramma. En ik raad ze aan elke dag een halfuurtje stevig te wandelen.
Dat helpt al.’ (lachend) ‘Soms zeg ik: en als je ruzie hebt gemaakt met je vrouw loop je maar een extra rondje, blaas je meteen stoom af.’
Van Reisman hoeven ze niet naar de sportschool. ‘Het probleem is namelijk dat je bij een te laag testosteron niet vooruit te branden bent.
Een halfuurtje lopen kost dan al te veel moeite. En al doe je nog zo je best in de sportschool: je kweekt geen spieren, want daar heb je juist testosteron voor nodig. Dat is frustrerend en demotiverend.’
Is er inderdaad testosterontekort, dan geeft Reisman hem vaak wat testosteron in de vorm van hormoongel om de patiënt over die hobbel heen te helpen. ‘Verwacht niet meteen wonderen; het duurt zo’n drie tot zes weken voor het effect merkbaar is. Als je eenmaal gewicht verliest en ook blijft bewegen, heb je dertig procent kans dat het lichaam zelf weer het hormoon gaat aanmaken.’
Stel dat je wel hormoongel smeert, maar niet afvalt of beweegt. Wat gebeurt er dan?
‘Alleen gel smeren is niet voldoende. Als je beweegt, als je lekker in je vel zit, als je seks hebt, stijgt je hormoonspiegel. Kortom, het gaat om de wisselwerking.’
Mannen die bij hem komen met de vraag: ‘Dokter, ik heb zo weinig zin in vrijen, kan ik niet wat testosteron krijgen?’ moet hij teleurstellen. ‘Testosteron alleen is niet zaligmakend. Bij de mens wordt zin in seks voor dertig procent bepaald door hormonen en voor zeventig procent door de randvoorwaarden, heeft hersenonderzoek uitgewezen. Ja, óók mannen worden niet alleen gedefinieerd door hormonen. Belangrijker is of je je partner aantrekkelijk vindt, of er sprake is van intimiteit, of je nieuwsgierig bent, openstaat voor variatie in bed. Heb je een leuke, levendige, goeie relatie? Je kunt nog zo veel testosteron smeren, maar als ondertussen de ruzies thuis doorgaan, raak je niet opgewonden.’
Gaan veel mannen na zo’n behandeling weer huppelend door het leven?
‘Ik heb geen zeer goed onderbouwde cijfers, maar ik denk dat bij zeventig procent van deze mannen de klachten verminderen na behandeling en aanpassing van hun levensstijl. Een instant-oplossing bestaat niet. Natuurlijk, we kunnen testosteron geven, de bloeddruk verlagen met bloeddrukverlagers, de cholesterol met statines. Maar van sommige plaspillen en statines krijg je seksuele problemen - en dan is het cirkeltje weer rond. Gedragsverandering is het enige wat écht werkt. Ze moeten zelf aan de slag en ik probeer ze ervoor te motiveren; ik kan moeilijk voor mijn patiënten gaan hardlopen. Daar houdt mijn taak op.’
Als een man met plasklachten op zijn spreekuur komt, weet Cobi Reisman dat er een dikke kans is dat er meer aan de hand is. ‘Vijftig procent van de mannen met plasklachten heeft ook slechte erecties. Beide worden veroorzaakt door genitale veroudering en een vergrote prostaat. Wil hij hierover praten, dan maken we een nieuwe afspraak, liefst samen met de partner. Vergeet niet: seksualiteit kan de barometer van onze levenskwaliteit zijn.’
Erectieproblemen kunnen wijzen op hart- en vaatproblemen. Als de verkalkte vaten nog maar moeizaam bloed naar de penis kunnen stuwen, is er een grotere kans op vernauwde kransslagaders en dus op een hartinfarct. Reisman: ‘Ik heb meermalen een patiënt doorgestuurd naar de cardioloog die nog net kon ingrijpen voordat de man een infarct kreeg.’
‘Minder testosteron? Minder goeie erecties en minder zin in vrijen’
